Artikler: 7000  * Produkter: 677   Kurguider: 246    ·  Home  ·  Sitemap  ·  Links     
   
    FORSIDE  |  HELSE NYT  |  GENVEJ TIL LIVET  |  GENVEJ TIL SYGDOM  |  GUIDER  |  BASISBLADE  |  PRODUKTER  |  KURGUIDEN  |  OPSKRIFTER  

  Artikler & Produktviden
  Produktfakta
  
 
Send denne side til en som det kan gavne Udskriv siden

Brystkræft: Lykkelig uvidenhed

Længe har man hævdet, at kræft, der konstateres i tide, kan helbredes. Men er det nu også rigtigt?

Af Klaus Koch og Christian Weymayr, d. 18. juli 2003.

For de mest snerpede amerikanere var det slet og ret pornografi. Ganske smukke kvinder, som i nærbillede demonstrerede, hvordan man undersøger sit bryst for kræftsvulster. Denne såkaldte selvundersøgelse brugte American Cancer Society i begyndelsen af 50'erne som det vigtigste våben mod brystkræft. En lind strøm af brochurer, bøger og endog en enkelt film forklarede den kvindelige del af befolkningen, hvorfor det er livsvigtigt, at alle kvinder over 20 mindst én gang om måneden undersøger brysterne for knuder. Kun de, der følte sig stødt af nøgenbillederne, var i tvivl om kampagnens formål. Anbefalingen blev udbredt, og også i Tyskland hørte den til de gode råd, der blev givet som forebyggelse mod kræft.

Men nu er det snart slut med den månedlige fingerøvelse. I maj tog American Cancer Society for første gang officielt afstand fra selskabets egen, gamle anbefaling om månedlige selvundersøgelser. Man mangler bevis for, at undersøgelsen er med til at reducere antallet af brystkræftdødsfald.

Denne afstandtagen symboliserer en fundamental ændring i holdning til kræftforebyggelse. Længe har princippet om håb været gældende: Den, der kunne komme frem med en lovende metode til at opdage kræftsygdomme endnu tidligere, kunne være sikker på at få sympati - og kunder. Men lige så stille er man blevet mere og mere bevidst om denne metodes begrænsninger. Og nu diskuterer man åbent, om denne ivrige kontrol måske kan gøre mere skade end gavn. Den tidlige opdagelse af tarm-, prostata-, bryst-, hud- og livmoderhalskræft viser, at man alvorligt skal overveje, om det ikke er ligeså godt ikke at gøre noget for at stille en tidlig diagnose.

Det handler dybest set om en byttehandel: Ved at stille en tidlig diagnose bytter man én risiko ud med en række andre. Forestiller man sig en undersøgelse med 1.000 deltagere, vil i bedste fald nogle få kunne forvente at blive forskånet for en tidlig kræftdød, fordi de får stillet en diagnose tidligt i forløbet. Og dette er jo uomtvisteligt et godt argument for de tidlige diagnoser. Men sammenligner man denne gruppe af heldige kræftpatienter med den gruppe, som ved samme undersøgelse får sat spørgsmålstegn ved deres helbred uden grund - ja, så er de to grupper ca. lige store.

Risici bliver fortiet
Ser man nærmere på begrebet tidlig diagnosticering, kommer man ikke uden om at skulle lege med tal. Den kulisse af "trusler", som diskussionen udspiller sig i, omfatter 18.000 brystkræftdødsfald og 28.000 dødsfald på grund af tarmkræft pr. år i Tyskland. Når man regner efter, ser tallene imidlertid helt anderledes ud. Heldigvis er der for den enkelte ikke den helt store risiko for at dø af en bestemt kræftform inden for de næste 10 år. Således må f.eks. seks ud af hver 1.000 60-årige mænd regne med at dø af tarmkræft, inden de er fyldt 70 år. Og ud af 1.000 60-årige kvinder dør der i samme tidsrum syv af brystkræft. Men omvendt sætter dette også værdien af den tidlige diagnose i perspektiv: Når 994 ud af de 1.000 mænd ikke dør af tarmkræft, og 993 af de 1.000 kvinder ikke dør af brystkræft, så kan man heller ikke sige, at de bliver reddet af en tidlig diagnose. Den mulige nytteværdi af regelmæssige undersøgelser forringes endnu mere af, at undersøgelserne ikke med 100% sikkerhed afslører alle kræfttilfælde. Det betyder, at blandt 1.000 undersøgte personer får 1-3 tarm- eller brystkræftpatient forlænget livet med et vist tidsrum.

"Jaja, det er jo også noget", siger tilhængerne af den tidlige diagnosticering. Men på diverse lægekongresser og i farvestrålende brochurer fortier de, at undersøgelserne har en negativ effekt for de 997-999 deltagere, som egentlig er sunde og raske. Der vil altid findes svulster, som vokser så langsomt, at de ramte ikke kommer til at lide under sygdommen i deres levetid. Også disse "harmløse" svulster bliver opdaget ved den tidlige diagnose. Og eftersom læger ofte ikke kan se på en kræftsvulst, om den er farlig eller ej, bliver den med det samme opereret, strålebehandlet eller udsat for kemoterapi. De ramte og deres familier må derefter leve med angsten for, at sygdommen vender tilbage, og med følgerne af indgrebet - følger, som de ikke var blevet udsat for uden den tidlige diagnosticering. Det kan også være en velsignelse ikke at vide noget.

Men kampagnen for tidlig diagnosticering ruller videre. Sidste efterår besluttede centralorganisationerne for den lovpligtige sygeforsikring at tilbyde alle kvinder mellem 50 og 70 en mammografiundersøgelse. En ud af hver femte svulst, som opdages på denne måde, er et in-situ carcinom, som vokser i mælkegangene. Disse carcinomer er meget tydelige på røntgenbillederne, fordi de ofte aflejrer kalk. Erfaringerne viser imidlertid, at mange af disse carcinomer aldrig udvikler sig til et problem for disse kvinder. Men bliver svulsten først opdaget, bliver den næsten altid behandlet med aggressiv terapi.

Suzanne Flechter fra Harvard Medical School og Joanne Elmore fra University of Washington i Seattle regner ifølge fagbladet New England Journal of Medicine med, at ud af 1.000 kvinder, der undersøges med mammografi-screening, bliver der reddet fire kvinder, mens der hos andre syv kvinder opdages et in-situ carcinom. "Det fremgår ikke tydeligt, om disse opdagelser redder liv, eller de bare er med til at forhøje det statistiske antal brystkræftdiagnoser", skriver de.

Problemet med overdiagnosticering lurer også ved screening for prostatakræft. Man mener, at den undersøgelse af blærehalskirtlen, som sygesikringen hidtil har betalt for, er alt for unøjagtig. Men nu kræver urologernes fagforening og endog der Bundesrat, at sygesikringen også betaler for den blodscreening, som kan finde frem til det prostataspecifikke antigen (PSA). Er denne værdi forhøjet, tager lægen en vævsprøve for at be- eller afkræfte mistanken. Bekræftes mistanken, fjerner man både prostata og kræftsvulst. Tyske mænd i hundredtusindvis får deres PSA-værdi tjekket. Det er imidlertid et åbent, men absolut ikke uvæsentligt spørgsmål, om jagten på den forhøjede PSA-værdi overhovedet har nogen indflydelse på dødeligeheden. Dét forsøger man p.t. at konstatere i to store undersøgelser i hhv. Europa og USA.

Mange diagnoser uden betydning
Når lægerne bliver alarmerede over en forhøjet PSA-værdi, så bekæmper de en fjende, som findes i mange forskellige former. Specielt for den form for prostatakræft, som rammer unge mænd og har en dødelig udgang, er den tidlige diagnose en klar fordel. Men langt oftere ses de langsomtvoksende varianter, som rammer ca. hver tredje mand over 50 og hver anden mand over 80. Dette aldersbetingede carcinom mærker man ikke - eller også mærker man det så sent, at man ikke dør AF kræften, men MED kræften. Mange eksperter maner derfor til, at man er tilbageholdende med PSA-test, så længe det ikke er bevist, at den først og fremmest finder frem til de farlige svulster. En lavine af prostataoperationer venter forude. Ikke nok med, at de er virkningsløse - i mange tilfælde er konsekvenserne inkontinens og impotens.

Med stadigt mere sofistikerede metoder stiger chancen for, at man uden at ville det havner i medicinmøllen. Ved livmoderhalskræft søger lægerne målrettet efter godartede vævsændringer, som kan gå hen og blive ondartede. Også standardmetoden, de såkaldte pap-smears, diskuteres meget. For få uger siden opstillede nogle læger i British Medical Journal følgende regnestykke: For at redde blot en enkelt kvinde fra at dø af livmoderhalskræft skal 1.000 kvinder undersøges hvert år i 35 år. Ud af disse kvinder får 150 bevisligt et behandlingskrævende testresultat, og derudaf bliver mere end 50% behandlet for deres svulster - med alle de risici og bivirkninger, der er nu engang ved kræftbehandling.

Og nu skal pap-smear undersøgelsen sågar udvides. I næsten alle livmoderhalskræftsvulster findes et bestemt vortevirus, human papillomavirus (HPV). Gentests har afsløret dette virus og kan, siger fortalerne, være med til at fastslå, om en kvinde tilhører risikogruppen. Hagen ved det er, at næsten hver fjerde kvinde på et eller andet tidspunkt i livet bliver inficeret med dette virus - uden nødvendigvis at mærke noget til det. Når man så søger specifikt efter virusset, vil man altså med sikkerhed finde smittede kvinder. Men for det store flertal af kvinderne er opdagelsen uden betydning.

De tidlige diagnoser er ikke kun skyld i overdiagnosticering. Man taler ikke om det, men nogle svulster er uhelbredelige allerede lang tid før, at de kan spores ved undersøgelse. Når sådan en kræftsygdom til slut kommer under behandling, er resultatet blot en tidligere diagnose. Et eksempel: To kvinder dør i en alder af 57 af brystkræft - den ene fik diagnosen, da hun var 53, den anden allerede da hun var 50. Den tidlige diagnose forlængede ikke sidstnævntes liv - snarere hendes lidelser. Og det omvendte kan også være tilfældet. Mellem 10 og 50% af alle svulster opdages ikke, så der vil til enhver tid findes såkaldte falske negative diagnoser. De ramte går beroliget hjem fra undersøgelsen og tager derefter måske ikke advarselstegnene alvorligt nok.

Man må være klar over, at man skal opveje fordele mod risici, inden lægen tager en blodprøve for at bestemme PSA-værdi, eller røntgensygeplejersken trykker brystet fladt mod pladen. Når undersøgelsen én gang er sat i gang, er der som regel ikke nogen vej tilbage. Det er i det øjeblik, at der ud af den abstrakte statistik opstår enkelttilfælde, hvis forløb ingen kan forudsige. Balancen er så svær, at hver enkelt selv må finde ud af, hvad han/hun foretrækker. Men det er kendetegnende, at deltagerne længe har sagt nej tak til muligheden for at undgå undersøgelsen.

Det bliver formentlig først bedre, når nye metoder kan give en mere troværdig prognose om sygdommen, dens forløb og risikoen for at dø af den. Det betyder ikke, at de tidligere diagnoser er uden betydning - men det betyder vel snarere, at både læger, sygesikring og patienter skal tænke sig godt om. At springe på forebyggelsestoget af populistiske grunde er ansvarsløst. Og derudover er det på høje tid, at lægerne aflægger deres tendens til formynderskab. Således giver Patientcharta, en nyligt udgivet tilstandsrapport fra det tyske justitsministerium, vidtgående rettigheder til patienter. "Alle medicinske tiltag forudsætter en effektiv indvilgen fra patientens side", hedder det i skriftet. Patienterne skal rettidigt og uden pres gøres opmærksom på konsekvenserne.

Denne forklaring - som er ganske almindelig ved enhver operation eller vaccination - bliver ignoreret ved undersøgelse for prostata eller ved pap-smears, selvom konsekvenserne kan være mindst lige så store. Således har kræftforeningen i Nordrhein-Westfalen set det som sin opgave "at informere befolkningen om nødvendigheden af en tidlig kræftdiagnose" - vel at mærke IKKE om den tidlige diagnose, men om nødvendigheden af den. Patienten skal kunne træffe en beslutning, have indsigt. Mulige skader bliver konsekvent luset ud ved hjælp af denne form for "information".

Når det er så hårfin en balance, bør der ikke være pligt til at lade sig undersøge, sådan som det kræves mange steder. Det er langt snarere et spørgsmål om at forklare patienterne ærligt og åbent om den "byttehandel", den tidlige diagnose giver anledning til. Alt efter individuel vurdering vil den ene beslutte sig for at få foretaget undersøgelsen, mens den næste vil vælge den fra. Måske findes der kræftsyge slægtninge, som kan influere på den personlige vurdering. Andre udholder bekymringen for kræft og koncentrerer sig om ting, som de finder vigtigere her i livet. Det korte af det lange er, at uanset om man beslutter sig for eller imod en forebyggende kræftundersøgelse, så vil man kunne finde argumenter for og imod.

Uhæmmet celledeling fører til en svulst. Hvis der opstår skader i kroppens normale celler, kan cellerne udvikle sig til kræftceller (foto). Kræftceller skal dele sig mange tusind gange, før de bliver til en svulst på størrelse med en ært.

 

 

Forrige sideGå til toppen af siden
Powered by SiteManager © 2002-2012