Artikler: 7000  * Produkter: 677   Kurguider: 246    ·  Home  ·  Sitemap  ·  Links     
   
    FORSIDE  |  HELSE NYT  |  GENVEJ TIL LIVET  |  GENVEJ TIL SYGDOM  |  GUIDER  |  BASISBLADE  |  PRODUKTER  |  KURGUIDEN  |  OPSKRIFTER  

  Artikler & Produktviden
  Produktfakta
  
 
Send denne side til en som det kan gavne Udskriv siden

Brystkræftscreening - hvad skal man tro?

Man gør to ting for at berolige kvinder, der er bange for at få brystkræft: Man opfordrer igen og igen til regelmæssig selvundersøgelse af brystet, og den praktiserende læge bør undersøge brystet ved den årlige helbredsundersø­gelse. Men fra og med de 35 år er det ikke helt nok. Herefter skal brystet med regelmæssige intervaller gennemgå en mammografi, så man billedligt kan konstatere evt. forandringer. Egentlig lyder det meget fornuftigt, og disse un­dersøgelser ville da også være en velsignelse for kvinderne, hvis de rent fak­tisk forbedrede brystkræftprognoserne...

"25% ekstra!" står der med store bogstaver på tuben - til samme pris, naturligvis. Hvem vil ikke skynde sig at slå til? "Reducér din risiko for at dø afkræft med 25% - gå til screening!" står der i brochurer og reklamespots. Og lægerne siger det samme. Fantastisk, lad mig komme til screening, så jeg kan mindske min risiko!

Og de fleste har den fulde tube hudcreme for deres indre øje. Men disse tal forholder sig til hinanden som æbler til pærer: Mens 100 grams tuben er blevet til en 125 g tube, så er der ikke 25 færre kræftpatienter ud af 100, der dør på grund af screening.

Hvad ligger der så i, at 25% bliver 'reddet' ved screening? Det er faktisk ret enkelt: Forestil dig, at forskerne kigger på sibiriske bjørnes kulinariske præferencer. I det nordlige Sibirien spiser pelsdyret 4 ud af l.000 indbyggere, men i det sydlige Sibirien er tallet kun 3 ud af 1.000. Det vil sige, at risikoen for at ende i maven på en bjørn kan reduceres med 25%, hvis man flytter sydpå. Det kalder medicinstatistikere for et relativt procenttal.

Det lyder jo meget godt, men ville du af den grund tage på ferie i Syd-Sibirien? Næppe, for i mennesketal betyder det jo kun, at på 10 år er der kun én person mindre ud af l.000 indbyggere, der er blevet ædt i Syd-Sibirien i forhold til Nord-Sibirien. Og hvor meget er dét så i et absolut procenttal? l promille, såmænd. Ædt af en bjørn eller død af brystkræft - udregningen er nøjagtigt den samme.

Den enes død...
Ved 100 meter sprint og Formel-1 løb regner man i tusindedele - men sådan er det ikke ved screening. Her taler man hellere om de relative procentsatser, som er til at tage og føle på. Hvor mange patienter ville gå til screening, hvis deres læge fortalte, at udbyttet kun ligger på sølle l promille? Og selv dette udsagn er der pyntet en smule på. Risikoen for at dø af brystkræft falder efter aktuelle målinger fra Nordic Cochrane Centers med ca. 0,5 promille ved screening.

Og dog. Der ER jo noget at hente, selvom det er lidt? Nej. Selv udsagnet om den halve promille er vildledende, for det omhandler diagnosen - ikke den forventede levetid. For der er mange måder at tage afsked med livet på: Dør en patient under en brystkræftoperation, tæller det ikke som kræftdødsfald i statistikken. Men livet blev jo afkortet med nogle år.

Så vi spørger igen: Hvordan ser nettotallet ud? Er der noget at hente? Efter de strengeste og metodisk mest solide vurderinger er der et nettotab på ca. 0,5 promille. Ikke meget, men alligevel. Det siger naturligvis ikke noget som helst om det enkelte tilfælde, og det siger ingenting om, hvem der vinder, og hvem der kan tabe. Kun, at der er flere tabere end vindere - hvis man ser bort fra den kendsgerning, at screeninger er en guldgrube for dem, der foretager dem: Dem, der fremstiller apparaterne og tjener penge på laboratorierne og ikke mindst sygekasserne. Screeningerne øger deres omsætning og sikrer dermed arbejdspladser.

Vinderne bliver tabere
Jamen, hvad så med skaderne ved mammografien? Dem oplever de mange kvinder, der paradoksalt nok tror, at de har overvundet sygdommen. For mammografi fører til 30% fejldiagnosticeringer - hvilket vil sige, at en betydelig del af brystkræftpatienterne slet ikke lider af kræft. De er kernesunde, men bliver behandlet med det fulde program - kniv, kemoterapi og stråler. Og til sidst ender de logisk nok i kolonnen 'helbredt' - deres fantomsygdom er 'besejret'.

"Det betyder, at for hver 2.000 kvinder, som i en periode på 10 år deltager i brystkræftscreening, får én forlænget sin levetid - og 10 raske kvinder, som ikke ville have fået diagnosen uden screening, er blevet behandlet til ingen verdens nytte". Og eftersom behandlingen er en belastning for både krop og sjæl, bliver levetiden for disse 'helbredte' måske yderligere forkortet.

Og lige netop deri ligger (mer-)værdien ved forebyggelse: Antallet af patienter stiger, omsætningen stiger, og resultaterne stiger. Jo flere raske, der bliver behandlet, desto større er det formodede antal helbredte - og jo bedre lyder det.

Mange tror, at man klart kan adskille sundt væv fra kræftramt væv. Men det er desværre ikke så enkelt. Tydning af undersøgelsesresultater kræver meget erfaring - og er dermed forbundet med stor usikkerhed. For at være 100% sikre indhenter screening-læger ved mistænkelige mammografier som regel andre lægers vurdering.

Man kan spørge sig selv, hvor stor sikkerhed der er forbundet med et resultat, som seks læger har stemt om? Formentlig langt mere end 100%...

Betalt for at befamle kvinders bryster
Hvis mammografi-resultatet er usikkert, foretager man en biopsi. Det lyder jo godt, men som mange analyser viser, har også eksperter en tendens til fejlskøn. Desuden er der en vis risiko forbundet med biopsier, f.eks. en tydeligt øget brystkræftrisiko resten aflivet - man ved ikke hvorfor. Der mangler undersøgelser, der kan vise, at der ikke er nogen nævneværdig risiko. Og de undersøgelser, der er, er ofte ubrugelige efter en metodisk målestok.

Også lægerne er i klemme: Overser de en svulst, skal de regne med et erstatningskrav. Det tvinger dem til at henvise til unødvendig undersøgelse og behandling, hvis de finder uklare resultater. Og der er ingen, der vil høre for, at man har været skødesløs, hvis man har vurderet situationen forkert og dermed bragt en kvindes liv i fare. Derfor stiger antallet af kræftdiagnoser og behandlinger. Lægen kan jo aldrig komme til at stå til regnskab for unødvendig angst, unødvendige operationer og deres unødvendige følger.

Er en tidlig diagnose nu også bedre?
Ikke ubetinget, mener Gerd Gigenrenzer, leder af Max Planck-Institut für Bildungsforschung i Berlin. Tidlig diagnose nytter kun, når den fremmer helingen. Men hvis svulsten alligevel ikke kan behandles eller ligeså godt kan behandles på et senere stadie, vinder man ikke noget med hensyn til levetid - man lever bare længere med diagnosen. Et eksempel: Fru Müller har efter en tidlig diagnose på baggrund af screening levet i seks år, mens fru Becker undlod at gå til mammografi og døde tre år efter diagnosen. Deres forventede levetid var den samme. Nøgternt set sker der kun det, at fru Müller får besked om sin kræftsygdom 3 år tidligere og kan behandles 3 år længere end fru Becker.

Det, der ser ud som en ekstra levetid på 3 år længere, er blot 3 års længere lidelse. Men den kan misbruges statistisk: Hvis man lever efter første diagnose i fem år, tæller man som 'helbredt' i statistikkerne. I dette tilfælde blev fru Müller helbredt, mens fru Becker døde.

Det har forretningsmæssige fordele: Jo tidligere diagnose, desto flere behandlingsmuligheder gør patienten brug af. Og det beskytter mod omkostningsreduktioner i sundhedsvæsnet.

Når svulsten driller
Men det største problem er kræftcellerne selv. Aggressive varianter kan allerede på miniaturestadiet danne metastaser. Det er ofte allerede for sent, selvom de behandles, så snart man kan mærke dem, eller de har en størrelse, hvor man kan se dem på et røntgenbillede. Desuden opdages ved screening mange carcinomer, der aldrig vil sprede sig. Det gælder mindst halvdelen af de såkaldte ductale carcinomer in situ. Eller de vokser så langsomt, at kvinderne ubemærket tager dem med sig i graven. Men jo mere harmløse de er, og jo langsommere de vokser, desto større er sandsynligheden for, at de bliver opdaget ved screening.

En del af de invasive og dermed sådan set farligere af de brystsvulster, man opdager ved screening, bliver mindre igen - hvis de ikke bliver behandlet. Det er grunden til, at man hos kvinder, som får screenet brysterne et vist antal gange i løbet af seks år, hyppigere kan diagnosticere kræft end hos kvinder, der kun bliver screenet én gang på seks år.

Og selve mammografien bidrager også. Bliver man undersøgt hvert andet år, sådan som det anbefales fra 50 års-alderen, udsættes man for en strålebelastning, der kan beskadige brystvævet og føre til brystkræft. Sådanne tilfælde er ganske vist sjældne, men skal dog ikke negligeres: Af 100.000 kvinder, der efter de 40 år regelmæssigt går til mammografi, udvikler skønsmæssigt 30 brystkræft. Desværre ser det ud til, at kvinder i den genetiske risikogruppe er mest følsomme over for bestråling.

At jonglere med risici
Hvis man skal kunne opveje fordele og ulemper ved screening, har man først og fremmest brug for informationer, som f.eks. det britiske General Medical Council kræver det: Alment forståelige, videnskabelige data baseret på forsøgsresultater fra den evidensbaserede medicin - og ingen glittede brochurer fra interesseparter.

Men forståelig og fagligt korrekt information er en mangelvare - fagfolk hæfter så lidet flatterende ord som 'vildledende', 'uforståelig' og 'interesse-afhængig' på patientinformationen til mammografi. Dermed bliver screeningen til en pengemaskine for interessenterne.

Ikke så mærkeligt, at 'kunderne' oftest bliver forholdt sandheden. Man frygter - vel ikke helt med urette - at disse informationer kan afskrække kvinderne, og det bekræfter et schweizisk forsøg: Man gennemførte et såkaldt Utility-forsøg, hvor man spurgte, hvordan kvinderne vurderer 'regelmæssig mammografi til tidlig diagnosticering af brystkræft', når de kender alle fordele og ulemper.

Informationerne blev givet lidt efter lidt i fire omgange. Jo mere kvinderne fik at vide, desto mindre tilbøjelige var de til at deltage: Hvor 70% i begyndelsen mente, at screening ville kunne betale sig, var det ved forsøgets afslutning kun 10%, der ville deltage. Når man informerer kvinderne objektivt, forsvinder lysten til og behovet for screeningen helt af sig selv.

Opdræt - et fremtidsscenarie...?
I England blev den første genetisk udvalgte baby født for ikke så længe siden. Barnets forældre havde besluttet sig for kunstig befrugtning, da der optrådte brystkræfttilfælde i familien. Arvelig brystkræft hører til de 'små' kræftarter, hvor genteknologien allerede kan identificere enkelte gener forbundet med højere risiko. Man undersøger derfor reagensglas-fostrene for et af disse gener. Kvinden får derefter sat et foster op, der ikke bærer dette gen.

En anden mulighed er kønsudvælgelse, fordi mænd som bekendt kun sjældent får brystkræft. Der er stor uenighed om, om dette er etisk korrekt. I Tyskland er denne form for udvælgelse i hvert fald endnu forbudt.

Strieder A: In Grossbritannien heiss diskutiert: Eine Ausweitung der Präimplantationsdiagnostik Ärztezeitung, 14.01.2009

Tidlig diagnose: Fejldiagnoser på samlebånd
I sommeren 1997 udbrændte patolog, professor, dr. Josef Kemnitz' laboratorium i Essen. Han havde selv påsat branden, og den tog ikke blot hans liv, men ødelagde også hundredevis af histologiske prøver, som han opbevarede i poser, æsker og kartoner. I årevis havde han for flere sygehuse undersøgt væv for brystkræft i sit private laboratorium. I mere end halvdelen af alle tilfælde havde han angiveligt fundet noget - og derfor må man gå ud fra, at flere end 300 kernesunde kvinder fik brysterne fjernet på grund af hans fejldiagnoser.

Et skrækindjagende enkelttilfælde? En læge, der har svigtet? Desværre ikke - denne type fejldiagnoser er kernen i problemet, for alle deltagende faglæger har fuldkommet frasagt sig ansvaret. I en principiel sag ved retten i Hamm i 2001, hvor kvinderne anlagde sag om skadeserstatning fra den døde patologs forsikring, slog skønsmanden fast, at radiologen manglede enhver faglig kompetence til at vurdere billederne, cheflægen ved et sygehus i Essen nægtede konsekvent patienterne en 'second opinion', lægekammeret så ingen anledning til at gå ind i sagen osv., osv.

Ingen af de involverede læger studsede over det ekstremt høje antal brystkræfttilfælde omkring professor Kemnitz, ingen undrede sig over, at det ikke var første gang, hans laboratorium var brændt, og man ikke mere kunne finde frem til specifikke vævsprøver. Skønsmanden talte i retten om 'uklarheder, forklaringsbehov, modsigelser og mangel på information, som gjorde indtryk, fordi disse problemer var af en meget konstant karakter'.

De involverede lægers holdning var så grel, at retten idømte omvendt bevisbyrde: De pålagde den tyske lægeforsikring at bevise, at kvinderne rent faktisk havde haft brystkræft (Aktenzeichen 3 U 119/00): Først da erklærede Kemnitz' forsikring sig klar til at betale. Skønsmand dr. Ingrid Schreer udtalte: "I Essen har personlige fejl sammen med en grundlæggende mangel på system i brystkræftscreeningen haft fatale konsekvenser". Et særligt grelt, men næppe et enkeltstående tilfælde.

Koch K: Fehldiagnose Brustkrebs: Defekte Diagnosekette. Deutsches Ärzteblatt 2000; 97:416 Adt/REI: Opfer falscher Krebsdiagnosen siegen: Endlich Geld für Brust-Verlust. Medical Tribune 2002/37:21.

Referencer:
Gigerenzer G: Calculated risk: How to know when numbers deceive you. Simon & Schuster, New York, 2002
Gigerenzer G et al: Helping doctors and patients make sense of health statistics, Psychological Science in the Public Interest 2008; 9: 53-96
Gøtzsche PC, Nielsen M: Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 (4). Artikel nr. CD001877.
Hartmann LC et al: Benign breast disease and the risk of breast cancer. New England Journal of Medicine 2005; 353: 229-237.
Jørgensen KJ et al: Overdiagnosis in organised mammography screening in Denmark. A comparative study. BMC Women 's Health 2009; 9: e36.
Jørgensen KJ, Gøtzsche PC: Overdiagnosis in publicly organized mammography screening programmes: systematic review of incidence trends. Britisk Medical Journal 2009; 339:b2587.
Liebens F et al. Breast cancer seeding associated with core needle biopsies: systematic review. Maturitas 2009; 62: 113-123.
Matter-Walstra K, Hoffrage U: Individuelle Entscheidungsfindung am Beispiel der Brustkrebs-Früherkennung. Schweizer Zeitschrift für Managed Care und Care Management 2001; 3: 26-29.
Morell S et al: Estimates of overdiagnosis of invasive breast cancer associated with screening mammography. Cancer Causes and Control 2010; 21: 275-282.
Mühlhauser I, Höldke B: Information zum Mammographiescreening - vom Trugschluss zur Enttäuschung. Radiologe 2002; 42: 299-304.
Schindele E: Brustkrebs Früherkennung - Informationen zur Mammographie. Nationales Netzwerk Frauen und Gesundheit, Bremen 2007.
Zahl PH et al: The natural history of invasive breast cancer detected by screening mammography. Archives of lnternal Medicine 2008; 168; 2311-2316.

Health News 2010

 

 

Forrige sideGå til toppen af siden
Powered by SiteManager © 2002-2012