Artikler: 7000  * Produkter: 677   Kurguider: 246    ·  Home  ·  Sitemap  ·  Links     
   
    FORSIDE  |  HELSE NYT  |  GENVEJ TIL LIVET  |  GENVEJ TIL SYGDOM  |  GUIDER  |  BASISBLADE  |  PRODUKTER  |  KURGUIDEN  |  OPSKRIFTER  

  Artikler & Produktviden
  Produktfakta
  
 
Send denne side til en som det kan gavne Udskriv siden

Manglende data bag patientforsøg

Hvordan etiske råd og universiteter har svigtet os 

Jeg håber, at du deler mit synspunkt, at det er uetisk at tilbageholde resultater af kliniske forsøg - af den simple grund, at skjulte data udsætter patienter for skader, som kunne være undgået. Men de etiske ulovligheder omfatter ikke 'kun' de skader, der sker på patienter i fremtiden.

Patienter og offentlighed deltager i kliniske forsøg - med betydelige omkostninger: De udsætter sig for en del besvær, fordi kliniske forsøg næsten altid kræver, at man får foretaget regelmæssige tjek, blodprøver og undersøgelser. Men de kan også udsætte sig selv for flere risici eller risikoen for at få en dårligere behandling. Og da gør folk af en form for altruisme - ud fra den uudtalte forståelse, at resultaterne fra deres erfaringer vil bidrage til at forbedre vores viden om, hvad der virker og ikke virker - og dermed hjælpe andre patienter i fremtiden.

Ja, faktisk er denne opfattelse ikke kun uudtalt - i mange forsøg får forsøgspersonerne, når de skriver under på deres deltagelse, klart at vide, at dataene vil blive brugt, når der skal træffes beslutninger i fremtiden. Men hvis dataene kan blive tilbageholdt, fordi en forsker eller en virksomhed finder det hensigtsmæssigt, så har man i realiteten løjet for patienterne. Og det er noget skidt.

Så hvordan ser de formelle aftaler mellem patienter, forskere og sponsorer ud? I en fornuftig verden ville man forvente ensartede kontrakter, der klart foreskriver, at alle forskere har en forpligtelse til at offentliggøre deres resultater, og at sponsorer - som har en enorm interesse i positive resultater - ikke må have nogen form for kontrol over dataene. Men på trods af alt det, vi ved om systematisk partiskhed i branche-sponseret forskning, så sker det ikke. Faktisk sker lige det modsatte: Det er helt almindeligt for forskere og akademikere, der foretager branche-sponserede forsøg, at underskrive kontrakter, der giver dem mundkurv på og forbyder dem at offentliggøre, diskutere eller analysere data fra forsøgene uden sponsorens tilladelse. Der er så meget hemmelighedskræmmeri, at selv det at prøve at dokumentere det offentligt kan være skæbnesvangert - som jeg vil illustrere nu.

I 2006 offentliggjorde JAMA en artikel, der beskriver, hvor almindeligt det er for forskere, der foretager branche-sponserede forsøg, at få disse begrænsninger pålagt deres ret til at offentliggøre resultaterne. Analysen blev foretaget ved Nordic Cochrane Centre, og de undersøgte alle forsøg, der var godkendt til gennemførelse i København og Frederiksberg. (Hvis du undrer dig over valget af byer, så var det simpelthen af praktiske årsager - og på grund af det bizarre hemmelighedskræmmeri: Forskerne ansøgte uden held andre steder og blev specifikt nægtet adgang til data i Storbritannien). Langt de fleste forsøg var sponseret af lægemiddelindustrien (98%), og reglerne for kontrol med resultaterne fortæller en historie, som balancerer mellem at være skræmmende og absurd.

I 16 af de 44 forsøg fik den økonomiske sponsor adgang til data under indsamlingen, og i yderligere 16 havde sponsor ret til at standse forsøget på et hvilket som helst tidspunkt i forløbet - og med en hvilken som helst begrundelse. Det betyder, at virksomheden kan holde øje med, om forsøget viser et - for virksomheden - negativt resultat, og at man har mulighed for at blande sig i forløbet. Som vi skal se senere, forvrænger det forsøgets resultater med unødvendig og skjult partiskhed. Et eksempel: Hvis man standser et forsøg tidligt, fordi man har smugkigget på de foreløbige resultater, kan man enten overdrive en ret beskeden positiv virkning, eller man kan begrave et negativt resultat. Det afgørende er, at sponsorvirksomhedens mulighed for at påvirke udfaldet ikke var omtalt i en eneste offentliggjort artikel, der beskrev resultaterne, så ingen læsere ville kunne kende til denne væsentlige, designmæssige mangel.

Selv hvis forsøget får lov at fortsætte, kan data undertrykkes. I 40 af de 44 forsøg var der restriktioner på publikationsrettighederne, og i halvdelen af kontrakterne stod der direkte, at sponsoren enten ejede dataene (hvor er patienterne blevet af???) eller skulle godkende den endelige publikation - eller begge dele. Ingen af disse restriktioner var nævnt i nogen af de offentliggjorte artikler, og faktisk angav ingen af protokollerne eller artiklerne, at sponsor havde fuld adgang til alle forsøgsdata - eller havde ret til at afgøre, om resultaterne skulle offentliggøres eller ej.

Lad os lige stoppe op et øjeblik og tænke over, hvad det betyder. Resultaterne af alle disse forsøg har en slagside, som i signifikant grad vil forvrænge den akademiske litteratur, fordi forsøg, der tidligt i forløbet viser tegn på negative resultater (eller forsøg med negative resultater), kan slettes fra de akademiske optegnelser - men ingen, der læser om disse forsøg, kan vide besked om, at denne mulighed for censur eksisterede.

Den artikel, jeg lige har beskrevet, blev offentliggjort i JAMA, et af verdens største medicinske tidsskrifter. Kort efter skrev BMJ en chokerende historie om industriel indblanding. Lif, den danske lægemiddelindustriforening, svarede på artiklen ved at skrive i Journal of the Danish Medical Association, at man var både 'rystet og rasende over kritikken, som man slet ikke kunne genkende'. Man krævede en undersøgelse af forskerne - dog uden at angive, hvem der skulle foretage undersøgelsen, og hvad den helt specifikt skulle gå ud på. Derefter skrev Lif til Udvalgene mod videnskabelig uredelighed og anklagede Cochrane-forskerne. Vi har ikke adgang til brevet, men ifølge Cochrane-teamet var anklagerne ekstremt alvorlige (forsætlig forvrængning af data), men vage og uden dokumentation til at bakke dem op.

Ikke desto mindre stod undersøgelsen på i et år, fordi man i akademiske kredse gerne vil gøre tingene ordentligt og antager, at alle klager afgives i god tro. Leder af Cochrane-centret, Peter Gøtzsche, fortalte til BMJ, at først det tredje brev fra Lif - 10 måneder inde i processen - indeholdt specifikke påstande, som kunne undersøges. To måneder senere blev anklagerne afvist: Cochrane-forskerne havde ikke gjort noget forkert. Men inden 'frikendelsen' sendte Lif kopier af påstandene om videnskabelig uredelighed til det hospital, hvor forskerne arbejdede, og lignende breve til den danske lægeforening, sundhedsministeriet, videnskabsministeriet osv. Gøtzsche og hans kolleger følte sig 'intimideret og forfulgt' af Lif, som fortsat insisterede på, at forskerne var skyldige i dårlig etik - selv efter at undersøgelsen var afsluttet. Så den slags analyser er ikke enkle - det er svært at finde finansiering, og branchen vil få det til at føles, som om man har stukket hånden i en hvepserede.

Og selvom problemet er velkendt, har forsøg på at løse det slået fejl. International Committee of Medical Journal Editors stod i 2001 frem og insisterede på, at hovedforfatteren til et hvilket som helst forsøg, bladet offentliggjorde, skulle skrive under på et dokument, der siger, at forskerne havde ubegrænset adgang til data og fuld kontrol over beslutningen om at publicere. Forskere ved Duke University i North Carolina gennemgik derefter kontrakter mellem universitetshospitaler og branche-sponsorer og fandt frem til, at denne ordre helt generelt blev tilsidesat. De anbefalede standardkonkakter til at regulere forholdet mellem industrien og forskerverdenen. Skete det? Nej. Sponsorerne kontrollerer fortsat alle data.

Fem år senere undersøgte et stort forsøg i New England Journal of Medicine, om der var sket ændringer. Administratorer ved alle 122 universitetshospitaler i USA blev spurgt om deres kontrakter (lad os lige slå fast: Det var ikke en undersøgelse af, hvad de gjorde, men en undersøgelse af, hvad de var villige til at sige offentligt). De fleste sagde, at kontraktforhandlingerne over retten til at publicere data var 'vanskelige'. Hele 62% mente, at det er i orden, at aftalen mellem forskere og industri skal være fortrolig. Det er et alvorligt problem, fordi det betyder, at hvis man læser en forsøgsrapport, kan man ikke vide, hvor meget og hvad sponsoren har kunnet påvirke, og det er væsentligt at vide for den, der læser og fortolker forskningsresultaterne. Halvdelen af alle centre tillod sponsor at skrive kladden til forskningsrapporten - et andet interessant, skjult problem, fordi partiskhed og fremhævninger af enkeltelementer kan sniges ind. Og halvdelen fandt det i orden, at kontrakterne forbyder forskerne at dele data med andre efter gennemførelse og offentliggørelse - endnu et eksempel på, at man forhindrer forskning. En fjerdedel mente, at det var acceptabelt, at sponsor indsætter sine egne statistiske analyser i manuskriptet. Adspurgt om uoverensstemmelser sagde 77%, at de inden for det foregående år havde haft en diskussion om, hvem der havde kontrol med data.

Nogle gange kan diskussioner om adgang til sådanne data give alvorlige problemer, når der er divergerende meninger om, hvad der er etisk og uetisk. Aubrey Blumsohn var underviser ved Sheffield University og arbejdede på et projekt sponseret af Procter & Gamble, der skulle undersøge et middel mod osteoporose kaldet risedronat. Formålet var at analysere blod- og urinprøver fra et tidligere forsøg. Forsøget blev ledet af Blumsohns afdelingschef, professor Richard Eastell. Da kontrakten var underskrevet, sendte P&G nogle korte sammenfatninger af resultaterne - med Blumsohn som hovedforfatter og en række tabeller, der viste resultaterne. Fint, sagde Blumsohn, men det er mig, der er forskeren her: Jeg vil gerne se de rå data og analysere dem selv. P&G afslog med henvisning til, at det ikke var deres politik. Blumsohn holdt på sit, og artiklerne blev aldrig offentliggjort. Så opdagede Blumsohn, at Eastell havde offentliggjort en anden artikel for P&G, hvori der stod, at alle forskere havde haft 'fuld adgang til data og analyser'. Han klagede, fordi han vidste, at det ikke var sandt. Blumsohn blev suspenderet af Sheffield University, som tilbød ham en mundkurv og 145.000 britiske pund, og han endte med at blive tvunget til at træde tilbage. Eastell fik en påtale fra General Medical Council- efter en forsinkelse på hele syv år - og han har stadig sit job.

Så kontrakter, der tillader virksomheder og forskere at tilbageholde eller kontrollere data, er almindelige, og de er ikke af det gode. Og ikke kun fordi de fører til, at læger og patienter bliver vildledt om, hvad der virker. De overtræder også en anden vigtig kontrakt: Aftalen mellem forskere og de patienter, der deltager i forsøgene.

Folk deltager i forsøg, fordi de tror på, at resultaterne af forskningen vil hjælpe med til at forbedre behandlingen af patienter som dem selv i fremtiden. Og det er ikke bare noget, jeg slynger ud: Et af de få forsøg, hvor man har spurgt patienter, hvorfor de deltager i forsøg, viste, at 90% tror på, at de gør en 'stor' eller 'moderat' indsats for samfundet, og 84% er stolte af, at de gjorde denne indsats. Patienterne er ikke hverken dumme eller naive, fordi de mener det - det er det, der står på de tilladelser, de underskriver, inden de bliver indrulleret.

Men de tager fejl, for resultaterne af forsøgene bliver i mange tilfælde ikke offentliggjort, og de forholdes læger og patienter. Disse tilladelser vildleder derfor folk på to afgørende punkter. For det første siger de ikke hele sandheden: At den person, der gennemfører forsøget, eller den person, der betaler for det, kan beslutte sig for ikke at offentliggøre resultaterne - afhængig af hvad de viser ved forsøgets afslutning. For det andet indeholder de en direkte løgn: Forskerne fortæller patienterne, at de deltager for at skabe viden, som skal bruges til at forbedre fremtidens behandling - selvom de VED, at resultaterne i mange tilfælde aldrig bliver offentliggjort.

Der er kun én konklusion, man kan drage af det her: Der bliver helt rutinemæssigt løjet for de patienter, der deltager i forsøg. Det er et helt ekstraordinært forhold, som gøres endnu mere ekstraordinært af de enorme mængder papirarbejde, som alle, der er involveret i et forsøg, skal igennem for at holde styr på forældede blanketter og sikre, at patienterne er fuldt informeret om de småbitte detaljer i deres behandling. På trods af alle disse regler og retningslinjer, som gør god forskning umulig, tillader vi, at disse blanketter fortæller patienterne en lodret løgn om kontrollen med data, og vi undlader at kontrollere et af de mest alvorlige etiske problemer inden for medicinens verden. Disse tilladelsesblanketter er, efter min mening, et godt eksempel på, hvor forkerte og utidssvarende de lovmæssige rammer for medicinsk forskning er blevet. Og i sidste ende sætter de også fokus på et problem, der har alvorlige konsekvenser for fremtidens forskning. Vi har desperat behov for, at patienterne bliver ved med at tro på, at de bidrager til samfundet ved at deltage i forsøg - det bliver nemlig sværere og sværere at overtale dem. I et relativt nyt forsøg nåede en tredjedel af alle forsøg ikke deres oprindelige rekrutteringsmål, og mere end halvdelen måtte have udsættelse. Hvis det kommer til at hedde sig, at forsøg ofte har mere karakter af reklame end af videnskab, vil det blive endnu sværere at rekruttere patienter. Løsningen er ikke at skjule problemet, men at løse det.

Men når universiteter og etiske råd har ladt os i stikken, så er der i hvert fald én gruppe, som vi kan forvente viser et vist lederskab i forhold til de manglende data. Det er de professionelle medicinske og akademiske organisationer, Royal Colleges of General Practice, Surgery and Physicians, General Medical Council, British Medical Association, apotekerforeningerne, de organisationer, der repræsenterer hver enkelt underspecialiserede område, luftvejsfysiologer, farmakiloger, Academy of Medical Sciences osv. osv.

Disse organisationer har mulighed for at slå tonen an inden for akademisk og klinisk medicin i deres "code of conduct", deres målsætninger og i nogle tilfælde deres regler, eftersom en række organisationer har mulighed for at pålægge sanktioner, og alle har mulighed for at ekskludere medlemmer, der ikke lever op til de basale etiske standarder. Jeg håber, at det er hævet over enhver tvivl, at den manglende publicering af forsøg på mennesker er forskningsmæssig vildledelse, og at man vildleder læger og skader patienter verden over. Men har disse organisationer så brugt deres magt, stillet sig op og proklameret, at det her må stoppe, og at man vil gøre noget?

Én har: Faculty of Pharmaceutical Medicine, en lille organisation med 1.400 medlemmer. Ingen af de øvrige har gjort sig nogen ulejlighed. Ikke én.

Referencer:
Gøtzsche PC, Hróbajartsson A, Johansen HK, Haahr MT, Alhnan DG, Chan AW. Constraints on publication rights in industry-initiated clinical trials. JAMA2006, 295:1645-1646.
Gornall J. Industry attack on academics. BMJ 338, nr. mar09 1:b736-b736.
Steinbrook R. Gag clauses in clinical-trial agreements. N Engl J Med. 26. maj 2005;352(21):2160-2.
Mello MM, Clarridge BR, Studdert DM. Academic medical centers' standards for clinical-trial agreements with industry. N Engl J Med, 2005;352(1):2202.
En af de mange historier, du anbefales at undersøge de forfærdelige detaljer i, hvis du er interesseret. Et godt sted at starte er professor David Colquhouns's blog om emnet, men mange links http://www.dcscience.netp=193 og denne BMJartikel skrevet af en advokat for at gøre de advokater, der læser bogen, glade: Dyer C. Aubrey Blumsohn: Academics who took on industry. BMJ, 15. december 2009;339:b5293-b 5293.
Wendler D, Krohmal B, Emanuel EJ, Grady C, for ESPRIT-gruppen. Why Patients Continue to Participate in Clinical Research. Arch Intern Med. 23.juni 2008;168(12):1294-99.
McDonald AM, Knight R.C, Campbell MK, Entwistle VA, Grant AM, Cook JA, et al. What influences recruitment to randomized controlled trials? A review of trials funded by two UK funding agencies. Trials. 2006;7:9.

Health News 2015

 

 

Forrige sideGå til toppen af siden
Powered by SiteManager © 2002-2012