Godt at vide

Læger siger nej tak til de operationer, de foretager på patienterne

En rundspørge viser, at tyske læger har ringe tiltro til deres egen kunst. De afviser selv operationer, som de dagligt foretager på deres patienter. Danske læger har ikke taget stilling endnu.

En lille historie om en galdeblære…

De har levet godt, og nu har De besvær med galdeblæren. Det lille forrådskammer for leverens gule fordøjelsessaft har dannet nogle indtil syv millimeter store krystalaflejringer. Sådan noget forekommer ofte. Hver syvende mand og hver tredje kvinde over 45 har galdesten. De fleste mærker ikke noget. Men i Deres tilfælde har en lille sten for en tid stoppet galdeudgangen. De får det dårligt, De kaster op, smerter i den øverste del af maven stråler ud i ryggen. Efter 20 minutter er anfaldet overstået. Hvad skal De nu stille op?

Det er vigtigt, hvem De er. Som patient på et sygehus, der netop har indført den nye laparoskopiske skæreteknik, slipper De formentlig af med Deres galdeblære. Kirurgerne må holde sig i træning. Som ambulant patient afhænger Deres galdeblæres skæbne af, hvilken læge De kommer til. En specialist i interne sygdomme lader måske Deres organ leve et stykke tid endnu, hos kirurgen kommer De sandsynligvis på operationsbordet med det samme.

De bedste chancer har Deres galdeblære, hvis De selv er læge eller i familie med en læge. Statistisk set bliver de færreste opereret. En schweizisk undersøgelse afslørede, at galdeblærer fjernes 84 % hyppigere i normalbefolkningen end hos lægefamilier. Godt hjulpet er De i øvrigt også som advokat – kun 3 % flere galdeoperationer end hos lægefamilier. Tilsyneladende er lægerne her mere bange for de retlige konsekvenser, hvis noget går skævt.

Disse betragtninger er på ingen måde begrænset til galdeblærer. Ligegyldigt om det drejer sig om knogler, kæbehuler, hjerte eller hofter, livmoder eller prostata, så har lægerne en anden bedømmelse af nødvendigheden af en operation, når det drejer sig om deres egen krop.

Den største mistillid findes hos ortopæderne 

I to tyske undersøgelser – fra hhv. Stiftung Orthopädische Universitätsklinik i Heidelberg og Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforchung (ISEG) i Hannover – spurgte man privatpraktiserende speciallæger om deres beslutning med hensyn til bestemte operationer, hvis de selv var patienter. Resultat: Lægerne lader relativt sjældent en skærende kollega komme i nærheden af sig.

I alt blev der forelagt 1.169 tilfældigt udvalgte læger, opdelt i seks speciallægegrupper, 30 entydigt beskrevne diagnoser. Tredive dertil hørende standardindgreb fra medicinske lærebøger blev foreslået. Men de adspurgte sagde i gennemsnit i 40 % af tilfældene nej tak. Ni operationer – lærebog eller ej – blev afvist af mere end halvdelen af de respektive speciallægegrupper, hos seks yderligere vægrede mellem 40 og 50 % sig.

Hver gruppe skulle bedømme mellem fire og 11 sygdomsbilleder inden for eget fag. Mest mistroiske var ortopæderne. Afvisningsprocenten ved de 11 operationer, som var blevet dem betroet, lå i gennemsnit på 59 %. Herefter kom urologer med 39 %, kvindelige gynækologer (33 %) og specialister i intern medidine sygdomme (32 %). Selv 25 % af de skæreglade kirurger var betænkelige, den samme andel som hals-næse- og ørespecialisterne.

En operation af en diskusprolaps ville fx 83 % af ortopæderne og 54 % af kirurgerne ikke lade foretage på sig selv, så længe der endnu ikke var opstået lammelsesfænomener. Med god grund: Fagfolk som dem hører åbenbart ikke til de “motiverede patienter, der også accepterer et mindre vellykket resultat”, som der står at læse i en lærebog for kirurger.

Hver tredje læge siger nej til kæbehuleoperalion 

De engang på populære hofteændringer ved X og O-ben falder i dag også igennem hos ortopæderne. Flertallet afviser dem for deres egen krop. Det samme med ankeloperationer ved brud på skinnebensbånd, operativ korrektion af storetå og tennisarm samt indsættelse af en hofteprotese ved knoglesvind. Selv en sprængning af korsbåndene i knæet ville 40 % af lægerne hellere lade hele af sig selv.

I betragtning af disse fund maner undersøgelsernes forfattere til at holde sig til grundsætningen om kun at operere det, man ville lade operere på sig selv. De kræver, at man i samtaler med patienterne også lader lægens bekymringer og forhåbninger komme til udtryk. Så meget frihed bør der eksistere, selv om man også risikerer at komme i konflikt med hospitalets retningslinjer.

Faktisk er der i anledning af undersøgelserne opstået en strid med overlægerne i det tyske selskab for ortopædi og traumatologi. Dets præsident Jürgen Kramer, chef for den ortopædiske universitetsklinik i Bochum, anser resultaterne for overdrevne og useriøse. De to ansete fagtidsskrifter, som har offentliggjort dem, er åbenbart af den modsatte mening. Også de andre medicinske fagorganisationer, alle dominerede af overlæger, har problemer med svarene fra de privat praktiserende kolleger.

Således besvarer lærebøgerne det penible mandespørgsmål, om man skal lade udskrabe en godartet forstørret prostata (stadium II), der forstyrrer urinfloden, med et klart ja. Men flertallet af urologer tog ikke stilling efter lærebogen. 56 % sagde nej, når det handlede det om deres egen blærehalskirtel og potens. Professor Gerd Ludwig fra det tyske selskab for urologi formoder, at økonomiske faktorer kan påvirke bedømmelsen. Praktiserende urologer, der ikke selv opererer , hælder mere til alternative behandlingsformer, fx urtemedicin.

Professor Hanns-Gotthard Lasch fra det tyske selskab for intern medicin kan ikke forstå, at næsten halvdelen af specialisterne for interne sygdomme ifølge ISEG-undersøgelsen ikke vil have en bypassoperation ved en stærkt forkalket venstre hjertekransarterie. Tilbageholdenheden hos hans kolleger med hensyn til fjernelsen af galdeblæren bifalder han dog: “Kirurgerne ser her for lidt på alternativerne som opløsning af stenene ved hjælp af medikamenter eller ultralyd”.

46 % af de adspurgte kvindelige gynækologer afviste at få fjernet livmoderen på grund af en stor godartet svulst. Samtidig tror de, at 3/4 af deres kolleger ville gå ind for et sådant massivt indgreb. Det kunne forklare, hvorfor ca. 60.000 kvinder årligt mister deres livmoder med en sådan diagnose. Noget lignende gælder for kejsersnit. Selv ved en kompliceret tvillingefødsel ville 44 % af de kvindelige gynækologer foretrække en naturlig forløsning. Samtidig stiger i Tyskland antallet af kejsersnit konstant; over halvdelen af flerfødslerne afvikles således. I alt er antallet af kejsersnitfødsler steget fra 4 % for tredive år siden til 17 % i dag. Professor Erich Saling, chef for den største fødselsklinik i Berlin, anser 10-11 % for at være nødvendigt. “Alt andet er luksus”.

Hvorfor vil læger ikke opereres?

Man behøver ikke at lede længe efter grundene til, at lægerne som patienter går i en lang bue uden om operationsbordet:

  • Det træge samarbejde mellem sygehuse og praktiserende læger bevirker, at kirurgerne ved for lidt om deres indgrebs langsigtede virkninger. Det er for det meste de praktiserende læger, der må slås med patienternes komplikationer og besværligheder.
  • Med dygtig marketing indfører industrien stadigt nyt operationsudstyr, som den vil have afprøvet. “For den, der har en hammer, ser alt ud som et søm”, siger Markus Loew, overlæge ved den ortopædiske universitetsklinik i Heidelberg.
  • Kvalitetskontrollen af operationerne på flere sygehuse er endnu i sin vorden. Fejl indrømmes først med stor forsinkelse, standarder og lærebøger tilpasses for sent til de nye forskningsresultater.
  • Retligt set er der for en læge en større risiko ved at ikke at foretage en operation end ved at foretage den.
  • Lægevidenskabens selvskabte “alt er muligt”-image får mange patienter til at forlange også uhensigtsmæssige indgreb.

Selv om ikke alle de indgreb, der blev foreslået i rundspørgen, blev vurderet som dårlige af de adspurgte, så blev der i alt ytret tvivl ved hver anden operation. “Den kliniske medicin og lærebøgerne inddrager for få kritiske erfaringer”, lyder facit af de to tyske undersøgelser. og til de usikre patienter har man dette forslag: “Spørg ved ethvert større indgreb mindst to læger, hvoraf den ene ikke må være kirurg”.

Kroppens egen helbredende kraft kan være et alternativ 

  • Bypass: Før der lægges et bypass ved mindre hjertearterier, forsøger man ved hjælp af medikamenter og ændret livsførelse at reducere risikofaktorerne for hjerteinfarkt. Desuden kan de indsnævrede årer udvides kunstigt med ballondilatation. Ved en meget stærk indsnævring af den venstre hjertekransåre råder de fleste specialister straks til bypass.
  • Tennisarm: Heler sig selv, hvis den skånes.
  • Livmoder: Mange svulster forsvinder efter klimakteriet af sig selv. Som negative følger ved en totaloperation optræder hos ca. 1/3 af alle kvinder psykiske vanskeligheder og forstyrrelser i tarm- og blæreområdet.
  • Kejsersnit: Erfarne jordemødre og læger kan for det meste undgå at benytte dette indgreb.
  • Prostata: Ved transuretral resektion er 10-15 % af alle patienter utilfredse, enten på grund af tab af potens, eller fordi problemerne ikke forsvinder. Virksomheden af plantestoffer er i dag påvist. Den kunstige udvidelse af urinrøret (ballondilatation) har mange bivirkninger.
  • Korsbåndssprængning: Når de omkringliggende muskler trænes, kan knæet stabiliseres.
  • Skinnebensbrud: Brud heles i reglen af sig selv.
  • Kæbehuler: Hos næsten 1/3 af patienterne løser operation ikke problemerne. Gavnlig er inhalering, næseskylninger og medikamenter.
  • Galdeblære: Vent! Ofte kommer der efter det første kolikanfald ikke flere. Efter operationen klager 1/3 af patienterne over fordøjelsesbesvær, op til 5 % har kolik. Mange galdesten kan i dag også fjernes med medikamenter og ultralyd
  • Diskosprolaps: Heler i reglen af sig selv, da den udtrådte del med tiden skrumper sammen og således trykker mindre på rygmarvsnerven. Efter en operation er lidelserne i 5-20 % af tilfældene større end før. Kun ved uudholdelige smerter og nervesvigt i benene og blærens og tarmens lukkemuskel må der opereres.
  • Hofteled: Så længe hofteledet kun lider af knoglesvind, men endnu ikke er betændt, kan man udskyde en operation. Kunstige hofteled har som tidligere en begrænset levetid (ca. 10 år) og kan kun indsættes to gange.
  • Urinblære: Dens fjernelse betyder en nedsat livskvalitet. I det normale tilfælde skal patienten konstant bruge kunstig urinblære. Derfor kan man forsøge først at skære svulsten bort og derpå behandle med kemoterapi.
  • Storetå: Skinner og specielle sko hjælper. En operation er kun nødvendig, hvis fodballen til stadighed er betændt.